Het TIME-model (Tissue, Infection/Inflammation, Moisture balance, Edge) is uitgegroeid tot een bruikbaar raamwerk om wonden systematisch te beoordelen en een onderbouwd behandelplan te maken. Het hoort bij de bredere wondbedpreparatie en wordt vandaag gecombineerd met biofilmgericht reinigen (wound hygiene) en met het wondinfectie-continuüm voor de beoordeling van infectie. Dit artikel laat zien hoe u het TIME-model toepast: van voorbereiding en metingen tot de vertaling naar interventies, evaluatiemomenten en bijsturing.
Kernpunten
- Systematische beoordeling van chronische en complexe wonden per component.
- Heldere observaties met meetbare parameters en consequente fotografie.
- Biofilm is een belangrijke rem op genezing; reinigen en debrideren staan centraal.
- Antiseptica en antimicrobiële verbanden gericht inzetten en na circa twee weken evalueren.
- Uitblijvende oppervlaktereductie na vier weken is een signaal om het plan te herzien.
Wanneer past u het TIME-model toe?
Het TIME-model is vooral zinvol bij wonden die niet volgens verwachting genezen of waarbij meerdere factoren spelen. Denk aan ulcus cruris (veneus of arterieel), diabetische voetulcera, decubitus, chirurgische wonden die stagneren of radiatiewonden. Ook bij een eerste gestructureerde beoordeling van een complexe wond biedt het model houvast. Het doel is niet alleen classificeren, maar vooral: observeren, redeneren, handelen en evalueren. Zo maakt u een plan dat is afgestemd op etiologie, perfusie en patiëntfactoren, en dat op vaste momenten wordt herzien.
Voorbereiding: de juiste gegevens en metingen
Begin met een korte, gerichte anamnese: etiologie van de wond, comorbiditeit (zoals diabetes of vaatlijden), perfusie en druk of afschuiving, mobiliteit, voedingstoestand, pijn, medicatie (bijvoorbeeld anticoagulantia of corticosteroïden) en leefstijl. Noteer de wondkenmerken consequent: lengte, breedte en, waar relevant, diepte; type weefsel in percentages; exsudaat (hoeveelheid en viscositeit); geur; kleur; pijnscore (in rust en tijdens de verbandwissel); en de huidconditie rond de wond. Reinig de wond en de wondranden voor de beoordeling, met drinkbaar water of een fysiologische zoutoplossing als basis; een antiseptische spoeloplossing is bedoeld voor wonden met infectie of biofilm. Maak foto's met een vaste afstand en hoek, bij voorkeur met een referentie (meetlat of marker) en constante belichting. Leg vast welke interventies u die dag kiest en waarom; dat maakt evaluatie en overdracht veel eenvoudiger.
T (Tissue): een schoon wondbed en vitaal weefsel
Beoordeel de weefselkwaliteit: aanwezig granulatieweefsel, necrose (droog of nat), fibrine of slough en eventuele hyperkeratose. Het doel is een vitaal, schoon wondbed dat genezing mogelijk maakt. Overweeg debridement bij niet-vitaal weefsel of dik fibrine. Er zijn meerdere methoden, elk met een eigen plaats:
- Autolytisch: het lichaam ruimt zelf niet-vitaal weefsel op, ondersteund door een vochtregulerend verband. Traag en pijnarm.
- Enzymatisch: een enzympreparaat maakt dood weefsel los, over dagen tot weken.
- Mechanisch: met een monofilament vezeldoek of pad worden slough en debris losgemaakt, snel en op de meeste plekken toepasbaar.
- Scherp of chirurgisch: met curette, schaar of scalpel, de snelste methode, uitsluitend door een daartoe bevoegde behandelaar.
- Biochirurgisch: steriele larven verteren selectief het dode weefsel; een optie bij lastig te debrideren wonden.
De keuze hangt af van het wondtype, pijn, perfusie, de setting en de bevoegdheid. Houd rekening met perfusie en pijn; een adequaat pijnbeleid en bescherming van gezond weefsel zijn essentieel. Evalueer na debridement de doorbloeding van het wondbed en heroverweeg de frequentie aan de hand van nieuwe observaties.
Wound hygiene en biofilm
Veel chronische wonden bevatten biofilm: micro-organismen in een beschermende matrix die de wond afschermen tegen afweer, antiseptica en antibiotica, en zo de genezing remmen. Biofilm is meestal niet met het blote oog te zien en vormt zich na verstoring snel opnieuw. Daarom is een herhaalde, actieve reiniging het uitgangspunt bij een hardnekkige wond. Het wound-hygieneconcept vat dit samen in vier stappen die bij elke verbandwissel terugkomen:
- Reinigen: de wond én de wondranden en periwondhuid grondig reinigen.
- Debrideren: biofilm en niet-vitaal weefsel losmaken of verwijderen (zie de methoden hierboven).
- Wondranden bijwerken: opgerolde, verhoornde of ondermijnde randen aanpakken zodat de rand weer kan sluiten.
- Verbinden: direct een passend verband aanleggen, zo nodig met een antimicrobiële of antibiofilm-component.
De intensiteit stemt u af op de wondfase, het weefseltype en uw bevoegdheid. Het idee is niet eenmalig schoonmaken, maar biofilm structureel onder controle houden totdat de wond zich herstelt.
I (Infection/Inflammation): het wondinfectie-continuüm
Microbiële belasting verloopt via een continuüm: contaminatie, kolonisatie, lokale infectie, zich uitbreidende infectie en systemische infectie. De term kritische kolonisatie wordt niet meer gebruikt, omdat er geen scherp omslagpunt te benoemen is. Beoordeel waar de wond op dat continuüm staat en pas de intensiteit daarop aan.
Een lokale infectie blijft binnen de wond en de directe periwondrand (binnen ongeveer 2 cm). Die kent bedekte en manifeste tekenen. Bedekte tekenen zijn subtiel: stagnerende genezing, broos of overmatig granulatieweefsel dat makkelijk bloedt, nieuw of toenemend exsudaat, een verandering in geur en toenemende pijn. Manifeste tekenen zijn de klassieke: roodheid, warmte, zwelling en pus. Breidt de roodheid, zwelling of pijn zich verder dan 2 cm uit, of ontstaan lymfangitis en malaise, dan spreekt u van een zich uitbreidende infectie; koorts en tekenen van sepsis wijzen op een systemische infectie die directe actie vraagt.
Bij lokale infectie of biofilm past een gericht, lokaal antiseptisch beleid binnen de geldende richtlijnen, met antiseptica zoals polyhexanide (PHMB), octenidine of hypochloorzuur, of een antimicrobieel verband. Werk volgens antimicrobial stewardship: zet deze middelen doelgericht in, niet routinematig, en beoordeel na circa twee weken of de tekenen afnemen. Verbetert het, bouw dan af; blijft respons uit, heroverweeg dan de diagnose en verwijs zo nodig. Bij systemische tekenen zijn aanvullende diagnostiek en systemische behandeling volgens protocol aangewezen. Ondersteunende maatregelen zoals drukreductie en compressie (indien geïndiceerd) horen erbij.
M (Moisture balance): exsudaat beheersen zonder maceratie
Een stabiele vochtbalans is cruciaal: te veel exsudaat veroorzaakt maceratie en wondranden die achteruitgaan, te weinig leidt tot uitdroging en korstvorming. Observeer de hoeveelheid, de viscositeit en de mate van doorlekken, en bekijk de huid rondom de wond. Kies een verbandstrategie die past bij de exsudaatproductie en het wondtype. Bij veel exsudaat is een meer absorberende oplossing met goede retentie aangewezen, bijvoorbeeld een schuimverband of een alginaat- of hydrofiberverband; bij weinig exsudaat helpen bescherming en behoud van vocht, bijvoorbeeld met een hydrocolloïdverband. Denk ook aan het weg geleiden van exsudaat van kwetsbare huid, het gebruik van een barrièrefilm of zinkoxide waar passend, en het beschermen van de wondranden tegen verweking. Evalueer lekkage of doorbloeden van het verband en pas de wisselfrequentie aan op de werkelijke absorptie.
E (Edge): de rand activeren en de huid beschermen
Kijk naar de epithelisatie en de staat van de wondrand: undermining, eelt of callus, hyperkeratose of eczeem. Een inactieve of ondermijnde rand remt de sluiting. Verwijder waar nodig oppervlakkige callus (het bijwerken van de rand uit de wound-hygienestappen), verminder druk en schuifkrachten en bescherm de periwondhuid, bijvoorbeeld met een wondcontactlaag of zalfgaas. Ondersteun de randprogressie met een stabiel wondmilieu en door genezing-belemmerende factoren (biofilm, vocht, ontsteking, necrose) te beheersen. Documenteer randveranderingen expliciet: "epithelisatie zichtbaar op 2 tot 3 mm" is nuttiger voor trendanalyse dan een algemene opmerking als "ziet er beter uit".
Van TIME naar een onderbouwd wondplan
Vertaal uw observaties naar concrete acties. Beschrijf per component wat u doet en waarom, inclusief de verwachte uitkomst en de evaluatietermijn. Leg ook de randvoorwaarden vast, want die bepalen vaak of de wond geneest: drukreductie bij decubitus, offloading bij de diabetische voet, voeding, glykemiecontrole en compressie bij een veneus ulcus. Compressie vraagt eerst een vaatbeoordeling: bij een enkel-armindex (ABPI) van 0,8 of hoger is sterke compressie doorgaans veilig, bij 0,5 tot 0,8 hooguit lichte of aangepaste compressie onder supervisie, en bij 0,5 of lager is compressie gecontra-indiceerd. Volg hierin altijd het lokale protocol. Werk met SMART-doelen en koppel daar meetmomenten aan, bijvoorbeeld een wekelijkse fotoreeks en een oppervlaktemeting. Bepaal vooraf wanneer u opschaalt, afschaalt of doorverwijst.
Sinds de introductie is het model verder uitgewerkt. Een bekende uitbreiding is TIMERS, waarin naast de vier componenten ook herstel en regeneratie (Repair) en sociale factoren (Social) worden meegewogen. Dat sluit aan bij de aandacht voor patiëntfactoren en de omliggende huid in dit artikel. De vertaling naar een concrete verbandkeuze per wondfase staat in het overzicht Welk wondverband wanneer.
Overzichtstabel: van observatie naar interventie
| TIME-component | Wat observeert u? | Mogelijke interventies (generiek) |
|---|---|---|
| Tissue | Necrose, fibrine of slough, vermoedelijke biofilm, weinig granulatieweefsel | Reinigen, passend debridement (autolytisch tot scherp), wondbedpreparatie, bescherming van gezond weefsel |
| Infection/Inflammation | Bedekte of manifeste infectietekenen, stagnatie, geur, toenemend exsudaat | Gericht antiseptisch beleid volgens protocol, na circa twee weken evalueren; systemisch beleid bij uitbreiding |
| Moisture balance | Veel of weinig exsudaat, maceratie, lekkage, droge wond | Absorptiestrategie of vochtbehoud; barrièrefilm; wisselfrequentie aanpassen; exsudaat weg geleiden |
| Edge | Undermining, callus of eelt, geïrriteerde periwondhuid, trage rand | Randbescherming, callusreductie, drukreductie, wondmilieu optimaliseren voor epithelisatie |
Deze tabel helpt om observaties snel te vertalen naar acties, zonder het klinisch oordeel te vervangen. Gebruik hem als geheugensteun en volg altijd de lokale protocollen en medische richtlijnen binnen uw instelling.
Klinische redenering en veelvoorkomende valkuilen
Let op valkuilen zoals het gelijkstellen van veel exsudaat aan een infectie, terwijl de oorzaak ook mechanisch of inflammatoir kan zijn. Een tweede valkuil is biofilm over het hoofd zien: omdat die vaak onzichtbaar is, wordt een stagnerende wond ten onrechte aan "de verkeerde pleister" toegeschreven in plaats van aan onvoldoende reiniging en debridement. Een derde valkuil is te lang doorgaan met een eenmaal gekozen verband of antisepticum zonder duidelijke evaluatiecriteria; zo mist u kansen om af te schalen. Integreer patiëntfactoren (pijn, mobiliteit, therapietrouw) in uw redenering en werk multidisciplinair waar nodig (diëtetiek, fysiotherapie, vaatchirurgie, podotherapie). Zorg dat de verslaglegging overdraagbaar is: noteer meetbare gegevens, interventies en evaluatiemomenten, zodat een collega precies kan zien wat het plan is en wanneer het wordt herzien.
Evalueren: werkt uw aanpak en wanneer stuurt u bij?
Plan vaste evaluatiemomenten (bijvoorbeeld wekelijks) waarop u foto's en metingen vergelijkt met de uitgangssituatie. Positieve tekenen zijn onder meer minder pijn en geur, minder maceratie, meer granulatieweefsel en een meetbare afname van het wondoppervlak. Een bruikbare vuistregel: een wond die na vier weken adequate behandeling niet ongeveer 40% (veneus beenulcus) tot 50% (diabetische voetwond) in oppervlak is afgenomen, geneest waarschijnlijk niet binnen de verwachte termijn. Blijft verbetering uit of verslechtert de situatie, heroverweeg dan de etiologie, de perfusie, de drukfactoren, biofilm en infectietekenen, en verwijs zo nodig door. Weeg ook de belasting voor de patiënt: kan de wisselfrequentie omlaag, is de pijncontrole voldoende en is zelfzorg haalbaar?
Praktijkcasus: ulcus cruris met stagnerende genezing
Mevrouw Jansen (78) heeft een pijnlijk ulcus cruris aan het onderbeen dat ondanks reguliere verbandwissels niet kleiner wordt. Bij de TIME-beoordeling noteert u: Tissue, gele fibrine met beperkte granulatieranden en vermoedelijk biofilm; Infection/Inflammation, geen koorts maar wel lichte roodheid van de periwondhuid, meer geur en een broos wondbed (bedekte tekenen); Moisture, fors exsudaat met maceratie van de rand; Edge, undermining van 12 tot 3 uur en een fragiele periwondhuid. De ABPI is 0,9, dus compressie is verantwoord. U start met wound hygiene: grondig reinigen, frequent licht mechanisch debridement en het bijwerken van de wondranden, tijdelijk een lokaal antiseptisch beleid conform protocol, en een absorptiestrategie met bescherming van de periwondhuid. Daarnaast start u compressie en vraagt u aandacht voor mobilisatie en pijncontrole. Na twee weken tonen de foto's minder maceratie en meer granulatieweefsel; geur en pijn nemen af. U schaalt het antiseptisch beleid af, behoudt de absorptiestrategie en verlaagt de wisselfrequentie. Na vier weken is het wondoppervlak ruim een derde kleiner; u herijkt het doel en bouwt gefaseerd af.
Tips en veelgemaakte fouten
- Verwacht geen effect zonder duidelijke evaluatiepunten en een tijdspad.
- Onderschat biofilm niet: reinig en debrideer herhaald, ook zonder zichtbare infectie.
- Zet antiseptica en antimicrobiële verbanden gericht in en evalueer na circa twee weken.
- Verwar veel exsudaat niet automatisch met infectie; kijk breed.
- Beoordeel de vaatstatus (ABPI) vóór compressie bij een beenulcus.
- Borg consistente fotografie: dezelfde afstand, hoek, belichting en referentie.
Conclusie
Het TIME-model helpt u om complexe wonden gestructureerd te beoordelen, onderbouwde keuzes te maken en het effect van uw aanpak zichtbaar te evalueren. In combinatie met biofilmgericht reinigen (wound hygiene) en het wondinfectie-continuüm ontstaat een aanpak die aansluit bij de huidige inzichten. Door per component te noteren wat u ziet, wat u doet en wanneer u herijkt, ontstaat een helder en overdraagbaar wondplan. Combineer dit met vaste meetmomenten, consequente fotografie en aandacht voor patiëntfactoren. Voor de vertaling naar een concrete verbandkeuze per wondfase is er het overzicht Welk wondverband wanneer.
Disclaimer
Deze informatie is bedoeld als algemene voorlichting voor zorgprofessionals. Volg altijd de geldende medische richtlijnen en lokale protocollen. Raadpleeg bij twijfel een arts of specialist.
Veelgestelde vragen
Wat is wound hygiene en hoe past het bij TIME?
Wound hygiene is een biofilmgericht regime in vier stappen: reinigen, debrideren, wondranden bijwerken en verbinden. Het versterkt de T- en E-componenten van TIME door biofilm herhaald te verstoren, wat bij hardnekkige wonden vaak de sleutel is.
Wanneer gebruik ik een antimicrobieel verband binnen TIME?
Alleen bij klinische tekenen die daarop wijzen of bij vermoedelijke biofilm, en volgens de lokale richtlijnen. Beoordeel na circa twee weken of de tekenen afnemen en bouw af als de respons goed is. Meer hierover in Antimicrobiële wondverbanden: zilver en honing.
Mag ik altijd compressie geven bij een beenulcus?
Nee. Beoordeel eerst de arteriële status. Bij een ABPI van 0,8 of hoger is sterke compressie doorgaans veilig, bij 0,5 tot 0,8 hooguit lichte of aangepaste compressie onder supervisie, en bij 0,5 of lager is compressie gecontra-indiceerd. Volg het lokale protocol.
Hoe vaak moet ik de wond fotograferen en meten?
Kies een vast interval (bijvoorbeeld wekelijks) en hanteer een consistente methode. Meet lengte, breedte en, waar relevant, diepte en leg rand- en weefselveranderingen in woorden en beeld vast.
Hoe koppel ik TIME aan een productkeuze zonder merkvoorkeur?
Kies generieke categorieën op basis van uw observaties: een absorptiestrategie bij veel exsudaat, randbescherming bij kwetsbare huid en een tijdelijk antiseptisch beleid bij lokale tekenen. Volg altijd de protocollen. Het overzicht Welk wondverband wanneer vertaalt de wondfase naar verbandtypen.
